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고용보험직장보육시설지원금신청서
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[별지제37호의5서식] (앞쪽)
고용보험 년 분기 직장보육시설지원금신청서
처리기간
10 일
사업장
①사업장관리번호
②명칭
③대규모기업
1. 해당 2. 비해당
④소재지
(전화 : 담당자 :)
시설
내용
⑤명칭
⑥시설장 성명
⑦소재지
(전화 :)
⑧인가일
년월일
⑨보육시설형태
□단독 □공동
⑩전체보육아동수
(분기말기준)
명
⑪당해사업장 소속 피보험자의
보육아동수(분기말기준)
명
⑫피보험자의 보육아동수(분기말기준)
명
신청
내용
월
구분
합계
월월월
⑬보육교사등 수
(보육시설의 장및 취사부 포함)
명
명
명명
⑭고시금액/
인월
원
⑮당해사업장 소속 피보험자의 자녀비율(⑪/⑩)
※소수점 둘째자리에서 반올림
%
피보험자의 자녀비율(⑫/⑩)
※소수점 둘째자리에서 반올림
%
지원금신청액(⑬×⑭×)
원
계좌번호
은행 (예금주 :)
「고용보험법 시행령」 제24조제4항 및 동법 시행규칙 제34조의5제3항에 따라
위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
구비서류
1. 직장보육시설 인가증 사본 1부(최초 신청시에 한합니다)
2. 보육교사등의 자격을 증명할 수 있는 서류 및 근로계약서 사본 1부(최초 신청시에 한합니다)
3. 직장보육시설을 설치운영하는 사업주임을 증명하는 서류 1부(공동시설인 경우에는 대표사업주를 증명하는 서류를 포함합니다)
4. 보육교사등의 임금대장 및 출근부 사본 1부
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수연월일
접수번호
처리부서
선결
청(지청)장
과장
담당
...
※처리
①보육교사 등수
명
②고시금액/인월
원
③피보험자의 자녀비율
%
④지급결정액
(①×②×③)
원
※결재
담당
팀장
과장
청
(지청)
장
결재연월일
...
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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