[별지 제95호서식]
청구인지위승계신고서
①
사건번호
및
사건명
청구사건
②청구인
③피청구인
④승계인
⑤승계원인
⑥입증방법
1. 호적등본(법인등기부등본) 통
□ 고용보험법 제75조제5항, 동법시행령 제100조 및 동법시행규칙 제99조
의
□ 고용보험법 제76조의4, 동법시행령 제119조 및 동법시행규칙 제112조의2
규정에 따라 위와 같이 신고합니다.
승계신고인 주소
성명 (서명 또는 인)
고용보험심사관
고용보험심사위원회위원장 귀하
※ 구비서류 : 입증자료 1부
수수료
없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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