[별지 제13호서식]
(앞쪽)
포상금 지급신청서
처리기간
14일
신청인
성명
주민등록번호
입금계좌
주소
(전화 :)
고발 또는 신고한 부정수급의 내용
부정수급자
부정수급자
근무사업장
포상금액
임금채권보장법 제13조의2, 동법 시행령 제20조의2제3항 및 동법 시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 포상금의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
노동부장관 귀하
※ 구비서류
수수료
1. 2인 이상의 경우 포상금 배분에 관한 합의 각서 1부
(배분액에 관한 합의가 성립된 경우에 한합니다)
2.통장사본 1부
없음
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
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2007.11.26
3페이지
