[별지 제43호서식]
의료비지급명세서
소득자(연말정산 신청자) 인적사항
성명
주민등록번호
(외국인확인번호)
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주소
( )년 의료비 지급내역
지급처
지급내역
대상자
사업자
등록번호
상호
신용카드 등
현금지급
관계
주민등록번호
본인 등
해당여부
건수
금액
건수
금액
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합계
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「소득세법」제52조 및「소득세법 시행령」제110조제3항과 제113조제1항의 규정에
의하여 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.
년월일
제출자 (서명 또는 날인)
귀하
※ 작성요령 : 의료비지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만 대상을 기재합니다.
1. 구비서류 :① 의료비지급영수증 매(의료비 지급내역 순서와 일치되도록 편철합니다)
② 「여신전문금융업법」에 의한 신용카드업자 등이 확인한 신용카드등사용금액확인서 매(신용카드등 소득공제와 관련하여 기 제출한 경우에는 추가제출대상에서 제외합니다)
2. 관계 : 본인=0, 배우자=1, 직계비속=2, 직계존속=3, 형제자매=4 기타=5
3. 본인 등 해당여부 : 본인장애인경로우대자 “○” 표기, 그 이외의 기본공제대상자 “×” 표기
4. 의료비 지급내역란이 부족한 때에는 별지로 작성합니다.
제출
요령
1. 근로자가 원천징수의무자(회사)에 제출하는 경우에 사용하는 서식입니다.
2. 원천징수의무자가 국세청에 제출시에는 반드시 전자(HTS, 전산매체)적으로만 제출하여야 합니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
1페이지
