외래진료비 후불신청서
(관리번호 :)
등록번호
환자명
진료일자
년월일
진료과
본인부담액
후불금액
￦
납부방법
및기간
□ 일시불 □ 분할 ( 개월간 매월 :￦원)
□ 급여공제 □ 현금납부 / 완불예정일 :년월일
후불사유
상기 진료비에 대해 위와같은 사유로 후불을 신청합니다.
년월일
신청자 : (서명 또는 날인)
관계:
부서명 :
직번:
* 급여공제 신청자는 신청일 익월부터 급여에서 공제됩니다.
* 일시불 현금납부 신청자가 완불 예정일까지 납부하지 않을 경우 익월 급여에서 일괄 공제됩니다.
* 분할 신청자가 분할기간을 기록하지 않을 경우는 신청일 익월 급여에서 일괄 공제됩니다.
○○병원
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2007.11.26
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