등록번호
대조필인
심신장애자진단서(지체부자유)
발행번호
성명
주민등록번호
남여
주소
장애부위, 상태를 명시
중복장애 여부
장애원인이 된 질병, 외상명
장애
원인
교통사고, 산재, 기타사고, 질병
선천성, 기타( )
장애원인 발생시기(추정)
년월일(세)
장애고정(확정)일(추정)
년월일(세)
재활
의료
대상
목적: 장애상태개선( ). 보장구지급( ). 불필요( )
예상진료기간 :년 진료비개산액 :원
치료효과 :
종합
진단
필요한보장구 :
장래 재확인 :( )년후 필요. 불필요( )
종합의견
등급판정
심신장애자복지법시행규칙에 의해(팔, 다리, 몸통)장애( )급( )호 해당
상기와 같이 진단하고 판단 함.
년월일
진단기관명 면허번호 의사명 (인)
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2007.11.26
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