1. 신고인
성명, 주소, 주민번호
2. 제조(수입)업소
명칭, 업허가번호, 소재지
3. 신고의 구분
4. 제품명
5. 형상 및 구조
6. 제조방법
7. 사용목적
8. 사용방법
9. 포장단위
10. 제조원(수입의 경우)
의료기기법 제6조․제7조․제11조․제14조 및 동법시행규칙 제5조제3항․제8조제2항․제14조제2항․제18조제2항 또는 제21조의 규정에 따라 위와 같이 의료기기 제조․수입품목을 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
○○지방식품의약품안전청장 귀하 |
2007.11.26
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