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조건부신고시설신고서
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[별지 제1호서식]
조건부 신고시설 신고서
처리기간
즉시
시설의
종류
□조건부 아동보호시설 □조건부 노인생활시설 □ 조건부 장애인생활시설
□조건부 모자복지시설 □조건부 부랑인시설 □ 조건부 정신질환시설
시설의 규모
□ 10인 이상 생활시설 □ 10인 미만 생활시설
시설개요
명칭
소재지
(전화 )
(HP :)
시설장성명
주민등록번호
사회복지사
자격증 소지유무
□유( 급)
□무
사회복지사 양성교육희망
□ 2002 □ 2003 □ 2004 □ 2005
시설설비
대지면적
건축면적
건축허가유무
건축물유형
□ 주택가 가정집과 유사한 형태 □기타
□ 신고시설과 유사한 전형적인 시설형태
거실
□유□무
화장실
□유□무
비상 재해 시설
□소화기 □전기안전 □기타
조리실
□유□무
생활보조원
*대표 1인만 작성
성명
주민등록번호
2003년까지 법인전환
의사 유무
□ 전환예정 □ 없음
* 10인 이상 시설만 해당
생활인원
총인원
남
여
위와 같이 10인 (□이상 □미만) 조건부 신고시설로 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
() 시장군수구청장 귀하
□ 구비서류
1. 시설재산목록 1부. (소유 또는 사용에 관한 권리를 증명할 수 있는 서류 포함)
2. 시설평면도 및 시설배치도 1부.
3. 건축물대장 1부.(등록된 건축물에 한함)
4. 시설장의 주민등록초본 1부.
5. 조건부 시설 현황표 1부.
6. 시설생활자 명단 1부.
7. 법인등기부등본 1부.(법인인 경우에 한함)
□ 신고조건
금번 조건부 신고 시설은 유예기간 이내에 사회복지시설 신고기준을 충족하여 사회복지 시설로 전환하는 것을 조건으로 신고 접수함.
210㎜X297㎜
(일반용지 60g/㎡)
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2007.11.27
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