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지방세심사청구서
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[별지 제41호의6 서식]
지방세심사청구서
처리기간
90일
신청인
성명
주소거소
또는 영업소
상호
전화번호
대리인
성명
주소 또는
영업소
상호
전화번호
통지된사항
부과처분
세목
세액
처분청
고지서수령일
이의신청
이의신청
제출일
결정서수령일
결정사항
결정기관
불복사유
증빙물건의 표시
1) 이의신청 결정서 사본 1부.
2)
지방세법 제74조 및 동법시행령 제55조 제1항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 심사의 청구를 합니다.
청구인(대리인) (서명 또는 인)
행정자치부장관(시도지사) 귀하
증빙서류
수수료
없음
이 지방세 심사청구에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임함.
위임자인
------------------------------------------------------------지방세심사청구 접수증
(접수번호 호)
성명(법인명)
주소
증빙서류
이의신청결정서 사본 1부.
접수자
접수일자인
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2007.11.28
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