[별지 제27호서식] (앞쪽)
외국인등자격취득신고서
지역가입자□
직장가입자□
세대전체□ ①
세대일부□
(증번호: )
사
업
장⌒기
관
②기호
③명칭
세대주
(지역가입자)
직장가입자
⑥성명
⑦외국인등록번호
⑧취득일
⑨국적
⑩체류자격
④단위사업장
기호
명칭
⑤영업소
기호
-
명칭
⑪주소
□□□-□□□
☎() 휴대전화 ()
지피
역부
가양입자자
⑫관계
⑬성명
⑭외국인등록번호
⑮취득일
국적
체류자격
체류기간
보험료
제신고
-
보수월액
회계명
부호
-
-
-
보험료감면
직종명
부호
부호
-
-
국민건강보험법시행규칙 제45조의 규정에 의하여 위와 같이 외국인 등의 자격취득 사항을 신고합니다.
...
신고인(사용자) (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.11.28
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