[별지 제1호서식]<개정 2003.1.29.> (앞쪽)
사업장
⌒기관
①기호
피부양자자격(취득상실)신고서
②명칭
가입자
③성명
④주민등록번호
피
부
양
자
⑤관계
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧취득(상실)
년월일
⑨취득(상실) 부호
⑩장애인국가유공자
⑪외국인
국적
추가발급코드
종별부호
등급
등록일
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국민건강보험법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.
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신고인 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
(주) 1. 사망으로 인한 자격상실신고인 경우에는 뒤쪽의 장제비지급청구서도 함께 작성하여 주시기 바랍니다.
2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)) |
2007.11.28
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