*적색으로 기재된 사항을 작성하여 주십시오!
주정차위반과태료부과 의견진술서
◆성명: 홍길동
◆주소: 서울시 ○○구○○가
○○아파트101동1234호
(:-)
◆ 전화번호 : 012-3456-7890
(우편으로 결과를 통보해 드립니다. 주소를 정확히 기입해 주십시오)
선결
지시
접수
일자
시간
결재
공람
번호
처리과
담당자
심사자
심사일
차량번호
차명(색상)
스티커번호
견인여부
서울12가3456
소나타(은색)
no.101-123456
견인됨(○)/견인안됨( )
적발당시의 시간과 장소에 대하여 기입하여 주십시오.
적발일시 : 2005 년1월1일( 09 시 30 분)
적발장소 :
◈ 주정차 위반을 할수 밖에 없었던 사정이나 그 이유를 기재하여 주십시오.
또한 귀하의 진술내용을 증빙할 수 있는 서류를 첨부하여주시면 보다 정확한 심의에 도움이 되겠습니다.
의견진술내용을 꼭 기재하시고 제출하여 주시기 바람니다
2005년 1월 1일
진술자 홍길동
○○구청장귀하
※ 귀하의 의견진술에 대하여 진술내용, 입증자료 및 단속공무원의 단속경위서, 단속사진 등의 관계자료를 검토심사 후 과태료부과 결정여부를 우편으로 통지하여 드립니다.
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2007.11.28
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