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실경작지확인신청서
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[별지 제10호서식]
(앞쪽)
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┃ │처리기간┃
┃실경작지확인신청서├────┨
┃│ 5일 ┃
┠───┬───────┬───────┬────────────┴────┨
┃성명│ │ 주민등록번호 │-┃
┠───┼───────┴───────┴─────────────────┨
┃주소│ (전화번호 :)┃
┠───┼───────┬───┬───────┬───────┬─────┨
┃│ 토지소재 ││공부상│실제│┃
┃실├───┬───┤지번├───┬───┼───┬───┤비고┃
┃경 │읍면│리동│ │지목│면적│지목│면적│ ┃
┃작├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┨
┃지│││││㎡││㎡│┃
┃내├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┨
┃역││││││││┃
┃├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┨
┃││││││││┃
┠───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────┨
┃┃
┃ 농어촌정비법시행령 제42조 규정에 의하여 실제 경작하고 있는 토지임을 ┃
┃┃
┃ 확인하기위하여 신청하오니 확인하여 주시기 바랍니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년윌일┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 보증인 성명 (서명 또는 인) ┃
┃ 주소 ┃
┃┃
┃시장 성명 (서명 또는 인) ┃
┃ 구청장 귀하 주소 ┃
┃읍장┃
┃면장┃
┃┃
┠────┬────────────────────────────────┨
┃경유│ ┃
┠────┤위 사실을 확인합니다. ┃
┃리동장│ ┃
┠────┤년월일┃
┃│┌──┐┃
┃│ 시장구청장, 읍면장 │인│┃
┃│└──┘┃
┠────┴───────────────────────────┬────┨
┃ │수수료┃
┃ 구비서류 :없음├────┨
┃ │없음┃
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27272-05111민 210㎜×297㎜
95.6.14 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.11.30
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