NO 33
[별지 제28호서식] <개정 97106> (앞쪽)
환지사자격증재교부신청서
처리기간
7일
신청인
성명
주민등록번호
-
주소
(통반)
(전화 :)
자격증취득연월일
년월일
자격증번호
현근무처
재교부사유
□분실 □기재사항변경 □훼손
농어촌정비법시행규칙 제19조제4항에 의하여 환지사자격증재발급을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
농림부장관 귀하
구비서류
1. 분실 : 분실경위서 1부
2. 기재사항변경 : 주민등록초본 또는 호적초본 1부와 자격증
3. 훼손 : 환지사자격증
수수료
(수입인지)
1,000원
27272-22221민
95.6.14 승인
210mm×297mm
(신문용지 54g/m2)
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2007.11.30
2페이지
