장해구조금지급신청서
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장해구조금지급신청서
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2007.11.30
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장해구조금지급신청서


장해구조금지급신청서
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○○지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
신청인 성명 서명 또는 날인
주민등록번호
주소
아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다.

처리기간

30 일








①발생일시
년월일 오전오후 시경
②발생장소

③피해자

신청인

성명

주민등록번호

주소

직업(근무처)
명칭소재지

부상 또는 질병이
치유된 일자

④피해의발생상황

⑤신체상의장해부위및상태

⑥관할검찰청

⑦기존신체상의장해상태

⑧손해배상금수령여부

수령한 손해 배상금액 :원

⑨수수료
없음

첨부
서류
민원인 제출서류
담당공무원 확인사항
(민원인 제출생략)
1. 장해에 대한 진단서 또는 기타서류 1부
2. 피해발생전 장해의 경우 당시의 진단서 또는
기타서류 1부
3.급여액증명서,소득금액증명서,비과세증명서,
납세증명서 또는 생계유지곤란 사실증명서 1부

⑪비고

※ 뒷면의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오

210㎜×297㎜
신문용지 54g/㎡

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