장해구조금지급신청서
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○○지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
신청인 성명 서명 또는 날인
주민등록번호
주소
아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다.
처리기간
30 일
범
죄
피
해
①발생일시
년월일 오전오후 시경
②발생장소
③피해자
신청인
성명
주민등록번호
주소
직업(근무처)
명칭소재지
부상 또는 질병이
치유된 일자
④피해의발생상황
⑤신체상의장해부위및상태
⑥관할검찰청
⑦기존신체상의장해상태
⑧손해배상금수령여부
유
수령한 손해 배상금액 :원
무
⑨수수료
없음
⑩
첨부
서류
민원인 제출서류
담당공무원 확인사항
(민원인 제출생략)
1. 장해에 대한 진단서 또는 기타서류 1부
2. 피해발생전 장해의 경우 당시의 진단서 또는
기타서류 1부
3.급여액증명서,소득금액증명서,비과세증명서,
납세증명서 또는 생계유지곤란 사실증명서 1부
⑪비고
※ 뒷면의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오
210㎜×297㎜
신문용지 54g/㎡
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2007.11.30
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