유족구조금지급신청서
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지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
신청인 성명 서명 또는 날인
주민등록번호
주소
피해자와의 관계
아래와 같이 유족구조금의 지급을 신청합니다.
처리기간
30 일
범
죄
피
해
①발생일시
년월일 오전오후 시경
②발생장소
③피해자
성명
주민등록번호
주소
직업(근무처)
명칭소재지
사망일자
④ 피해의발생상황
⑤관할검찰청
⑥제1순위유족
성명
피해자와의
관계
⑦ 손해배상금수령여부
유
수령한 손해 배상금액 :원
무
⑧첨부서류
뒷면참조
⑨비고
※ 뒷면의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오
수수료 없음
210㎜×297㎜
신문용지 54g/㎡
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2007.11.30
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