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사망(호주승계)신고서
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[양식 제15호] <개정 2003.9.17>
사망(호주승계)신고서
(년월일)
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사망자
본적
호주 및 관계
의
주소
세대주 및 관계
의
성명
한글
성별
주민등록
번호
-
한자
남여
사망일시
년월일시분(사망지 시각 : 24시각제로 기재)
사망장소
장소
시(도) 구(군) 동(읍,면) 리 번지
구분
주택내 의료기관 시설기관(양로원, 고아원 등) 산업장
D.O.A(병원 이송 중 사망) 공로(도로,차도) 기타( )
②기타사항
③호주
승계인
본적
성명
한글
한자
전호주와의 관계
신
④고
인
성명
(서명 또는 무인)
주민등록번호
-
자격
동거친족 호주 비동거친족 동거자 기타(의 자격: )
주소
전화
이메일
※ 다음은 통계법 제13조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책
수립에 필요한 정보 수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오.
⑤발병(사고발생)당시 직업
⑥사망원인 진단자
의사 한의사 기타
⑦혼인상태
미혼 배우자 있음
이혼 사별
⑧사망자의 최종졸업학교
무학 초등학교 중학교 고등학고 대학이상
⑨사망종류
질병 교통사고 자살 추락사고 익사사고 타살 기타
⑩사고발생장소
⑪사고내용
⑫사망원인(사망진단서 참조)
⑬발병(사고발생)부터 사망까지 기간
직접사인
→
의 원인
→
의 원인
→
의 원인
→
※ 아래사항은 신고인이 기재하지 않습니다.
읍면동접수
세대별주민
등록표정리
월일
(인)
본적지접수
호적부 정리
(전산입력필)
월일
(인)
개인별주민
등록표정리
월일
(인)
주민 등록지
통보
월일
(인)
주민등록증
회수
월일
(인)
인구동태
신고서 송부
월일
(인)
본적지
송부
월일
(인)
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2007.12.03
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