별지 제25호서식〕(개정 1988. 11. 29)
재심신청서
처리기간
즉시
신청인
주소
2인이상일때는 별지 제8호의2 서식
(신청인표시표)에 기재함
성명
주민등록
번호
피해자와의 관계
대리인
주소
성명
재심신청이유
이 사고와 관련하여 이미 지급받은 금액 및 종류
국가배상법 제15조의2 제1항의 규정에 의하여 지구배상심의회 년제호 사건에 대한 년월 일자 기각결정에 대하여 재심을 신청합니다.
년월일
신청인
본부
배상심의회위원장 귀하
특별
구비서류 :없음
수수료
없음
23232-01011민
1988. 10. 28 승인
190㎜×268㎜
(인쇄용지(특급) 60g/㎡))
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2007.12.03
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