[별지 제108호서식]
(앞쪽)
병역복무 변경면제 신청서
□ 복무단축 □ 보충역 편입 □ 제2국민역 편입
□ 병역면제 □ 재신체검사 □ 병역복무변경
※ 유의사항 :「굵은선」란은 모두기재, 기타 해당란에 표기
처리기간
민원사무
처리기준표에
의함
병역
의무자
성명
주민등록번호
-
주소
〔 특별시, 광역시, 도〕〔구, 시, 군〕
〔동, 읍, 면〕〔리〕〔 번지 〕(통반)
〔 아파트, 연립, 빌라 〕동호
연락처
집( ), 휴대전화( ), 전자우편( )
병역사항
□ 징병검사대상자
□ 현역 또는 상근예비역 입영대상자
□ 현역 또는 상근예비역 복무중인 사람
□ 공익근무요원 소집대상자
□ 공익근무요원 복무중인 사람
□ 전문연구요원, 산업기능요원(교육소집, 복무중)
□ 예비군 □기타( )
□ 복무단축보충역
편입,제2국민역편입
병역면제 신청
□ 생계곤란사유 □ 국가유공자 □ 장애인
□ 수형자 □ 중학교 중퇴이하자
□ 혼혈아 □ 고아 □ 귀화자 □ 군사분계선 이북지역에서 이주자
□ 재신체검사 등
병역복무변경 신청
□질병□장애인
□ 질병치유( 현역,공익근무 희망 :년월일)
□ 학력변동( 현역,공익근무 희망 :년월일)
□ 국외이주자
위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인) 병역의무자와의 관계 :
지방병무청(병무지청)장 귀하
※ 구비서류 및 신청방법 : 뒷쪽 참조
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.03
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