병역의무이행기일연기원서
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병역의무이행기일연기원서
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2007.12.04
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병역의무이행기일연기원서
[별지 제105호 서식]
(앞면)

병역의무이행기일연기원서
병역의무자
①성명

②주민등록번호

③주소
(전화번호： )
④세대주
성명및관계

⑤본적

⑥제출사유

병역사항
⑦징병검사
연도

⑧신체등위

⑨역종

입영
일자

입영
부대

위와 같이 병역의무이행기일의 연기원서를 제출합니다.

년월일
제출인 (서명 또는 도장)
병역의무자와의 관계：
지방병무청장 귀하
구비서류：뒷면참조

46249-15311민 210mm×297mm
95.6.22.승인 (신문용지54g/m2)
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