[별지 제8호 서식]
(앞면)
제1국민역편입대상자신고서
※ 뒷면의 작성방법과 안내문을 읽고 작성하시기 바랍니다.
①
본인
성명
주민등록번호
주소
전화번호
본적
혈액형
②
가족사항
성명
주민등록번호
관계
직업
성명
주민등록번호
관계
직업
③
학력
국민학교 년(재, 퇴, 졸)
대학교 년(재, 퇴, 졸)
중학교년(재, 퇴, 졸)
대학원 년(재, 퇴, 졸)
고등학교 년(재, 퇴, 졸)
기타(□문맹, 취학)
검정고시(최종합격사항)
시(도) 연도 회 검정고시
④
직업
직종
근무처
근무기간
년
경력
자격면허
⑤수검불능사항
지원입영 국외선원 유학 이민 국외부모동거
재감 기타( )
⑥질병 또는 심신장애사항(장애인등 면제대상)
⑦면제사유
귀화 고아 혼혈아
⑧수형사실
징역 또는 금고(집행유예포함)
소년원재원
⑨가사사유
부 또는 형제중 전사순직자나 전공상으로 인한 장애인이 있는 사람본인이 아니면 가족의 생계를 유지할 수 없는 사람
병역법 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
위 신고내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
년월일
병무담당자 (서명 또는 인)
46249-14911민 210㎜×297㎜
94.12.15승인 (신문용지54g/㎡) |
2007.12.04
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