[별지 제15호 서식]
진료비 대불신청서
처리기간
즉시
세대주성명
주민등록번호
수신자성명
주민등록번호
주소
서울특별시 구동 번지 호
진료기관
년월 일부터 년월 일까지( 일간)
진료기관명
주소
진료비
총진료비
본인부담금
현금납부액
대불신청액
의료보호법 제15조 및 같은법시행규칙 제25조 제1항의 규정에 의하여 진료비의 대불을 신청하며 대불금은 보호기관에서 정하는 바에 의하여 상환할 것을 약속합니다.
년월일
신청인주소 : 서울특별시 구동 번지 호
성명: (서명 또는 도장)
진료기관명 :
대표자: (서명 또는 도장)
구청장귀하
구비서류 :없음
수수료
없음
31313-12311민 210㎜×297㎜
91.8.12.승인 (신문용지54g/㎡) |
2007.12.04
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