본인부담액보상금지급청구서
처리기간
7일
①증번호
(사업장기호)
②가입자
(세대주)
성명
주민등록번호
-
③진료받은사람 (수진자)
성명
주민등록번호
지급대상액
(합계)
-
④요양기관명
⑤진료기간
⑥본인부담액
지급결정액
지급의료일
.. .부터
( )일간
...
⑦거래금융기관명
⑧예금계좌번호
⑨예금주
국민건강보험법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을청구합니다.
...
청구인 (서명 또는 인)
전화번호( )
수진자와의 관계 : 수진와의 ()
국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 본인부담액 내역이 기재된 영수증(요양기관 발행) 사본 1부
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2007.12.05
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