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장애등급조정신청서
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┃ │처리기간┃
┃장애등급조정신청서├────┨
┃│ 15일 ┃
┠───┬───┬─────┬──────┬────────┬──┼────┨
┃ │성명│ │주민등록번호│ │성별│ 남여 ┃
┃장애인├───┼─────┴──────┴─────┬──┴──┼────┨
┃ │주소│ (전화번호 )│입소시설명│ ┃
┠───┼───┼─────┬──────┬─────┼─────┴─┬──┨
┃ │성명│ │주민등록번호│ │장애인과의관계│ ┃
┃보호자├───┼─────┴──────┴─────┴───────┴──┨
┃ │주소│ (전화번호) ┃
┠───┴───┼─────┬──────┬─────┬──────────┨
┃││제호││┃
┃ 장애인등록증 │ 교부번호 ││ 교부일자 │년월일┃
┃││ (교부기관) ││┃
┠──┬────┴┬────┴──┬───┴────┬┴──────────┨
┃│구분│현재│※조정│신청사유┃
┃├─────┼───────┼────────┼───────────┨
┃조정│ 장애명│││□ 예전보다 더욱 심함 ┃
┃├─────┼───────┼────────┤(심한상태 :┃
┃신청│ 장애등급 │││)┃
┃├─────┼───────┼────────┼───────────┨
┃내용│중복장애명│ ││□ 예전보다 호전되었음┃
┃├─────┼───────┼────────┤(호전된 상태 :┃
┃ │진단기관명│ ││)┃
┠──┴─────┴───────┴────────┴───────────┨
┃┃
┃ 정애인복지법 제29조제3항 및 동법시행규칙 제5조제1항의 규정에 의하여 ┃
┃┃
┃ 위와 같이 장애등급의 조정을 신청합니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃┃
┃ (시장군수구청장) 귀하 ┃
┃┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃※ 구비서류 : 장애인등록증 ┃
┃┌────┨
┃ │수수료┃
┃├────┨
┃ 비고 : ※표란은 확인관청에서 기재할 사항이오니 쓰지 마십시오. │없음┃
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2007.12.05
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