〔별지 제1호 서식〕
의료보험당연적용사업장해당신고서
사업장명칭
사업의종류
본사소재지
전화
사용자성명
당연적용해당일자
사무소또는사업소
명칭
소재지
근로자수
피보험대상자수
사업내용
평균임금
본 사업장은 의료보험법 제7조 및 동법시행령 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 당연적용사업장에 해당되었기에 이를 신고합니다.
년월일
사용자 (서명 또는 인)
의료보험조합대표이사 귀하
31312-41211민 210㎜×297㎜
94.8.20승인 (신문용지54g/㎡) |
2007.12.05
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