[별지 제13호 서식]
재활의료대상자인정신청서
처리기간
15 일
장애인
성명
주민등록번호
성별
남여
주소
(전화번호: )
보호자
성명
주민등록번호
주소
장애인과의 관계
신청내용
장애인수첩번호
제호
수첩교부년월일
년월일
장애명
장애등급
급호
중복장애명
장착보장구명
받고자하는
재활의료종류
사회보장여부
(행당란에 ∨표시)
의료보호 1종, 의료보호 2종, 의료부조자, 의료보험,
산재보험, 기타
장애인복지법시행령 제22조 제2항 및 같은법시행규칙 제12조의 규정에 의하여 재활의료대상자로 인정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
구청장귀하
구비서류 :없음
수수료
없음
31313-10111민 210㎜×297㎜
91.4.24.승인 (신문용지54g/㎡) |
2007.12.05
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