(앞쪽)
치과기공소 변경사항 신고서
처리기간
즉시
개설자
성명
주민등록번호
치과기공소
명칭
인정번호
소재지
변경사항
1. 휴업 2. 폐업 3. 재개업 4. 개설장소 5. 지도치과의사
6. 종사치과기공사
휴업기간
년월 일부터 년월 일까지
폐업재개업일자
년월일
개설
장소
변경전
변경후
변경후
지도치
과의사
성명
주민등록번호
주소
서명
면허번호
변경후
종사할
치과
기공사
성명
주민등록번호
주소
면허번호
의료기사등에관한법률시행규칙 제2조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다.
년월일
개설자 (서명 또는 인)
보건소장귀하
※ 구비서류
1. 치과기공소인정서
2. 종사치과기공사 변경시 면허증 사본 1부
(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다)
수수료
없음
31312-35011민 210㎜×297㎜
96.5.3.승인 (인쇄용지(2급)60g/㎡) |
2007.12.05
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