〔별지 제12호서식〕 (앞쪽)
이행보증금반환청구서
처리기간
5일
청구인
① 법인 또는
기관명
② 대표자(성명)
③ 주민등록
번호
④주소
(전화번호 :)
⑤ 면허연월일 및 번호
⑥매립장소
⑦매립면적
㎡
⑧매립목적
⑨ 공사기성공정(율)
%
⑩ 시설 기타 물건의 종류 및 개요
⑪ 원상회복(원상회복 의무면제준공인가)연월일
년월일
⑫ 이행보증금의
종류
□현금□ 보증서 등
공유수면매립법시행령 제36조제2항 및 동법시행규칙 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 원상회복 이행보증금의 반환을 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
(면허관청의 장) 귀하
첨부서류 : 공유수면으로의 원상회복이 완료되었음을 증명하는 서류(공유수면
수수료
으로 원상회복을 한 경우에 한합니다) 1부
없음
30300-30611민 210mm×297mm
‘99. 7. 9.개정승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.13
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