〔별지 제5호서식〕 (앞쪽)
손실보상지급신청서
처리기간
30 일
신청인
①상호(명칭)
②대표자(성명)
③주민등록번호
④주소
(전화 :)
⑤선박명
⑥손실보상일수
⑦손실보상신청금액
국제선박등록법 제8조제2항 및 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하여 위
와 같이 국가필수국제선박에 대한 손실보상의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
해양수산부장관 귀하
구비서류
수수료
1. 선박의 운항내역을 기재한 서류
없음
2. 손실보상의 산정에 필요한 명세서
3. 해당 연도의 승무원명부
53337-45011민 210㎜×297㎜
98.2.27 승인 (일반용지 60g/㎡)
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2007.12.13
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