[별지 제3호서식]
(앞쪽)
토지굴착등허가(변경허가)신청서
처리기간
5일
신청인
①성명
(법인은 명칭 및 대표자 성명)
②주민등록
번호
③주소
(법인은 주된 사무소소재지)
(전화 :)
④허가번호 및 연월일
허가 제호(년월일)
⑤굴착위치
시군구 읍면동 리 번지
지목
⑥내용
심도
구경
채수량
㎥/일
⑦공사기간
착공예정일
준공예정일
⑧시공자
면허번호
상호
대표자
⑨사유
온천법 제8조제1항 및 동법시행령 제7조의 규정에 의하여 토지굴착 등의 허가(변경허가)를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
시장군수구청장 귀하
<구비서류> (각 1부)
1. 굴착할 토지를 사용할 수 있는 권리를 증명할 수 있는 서류
2. 굴착예정지 위치를 표시한 지적도 또는 임야도
3. 굴착 및 복구계획서(설계도서 첨부)
※ 증굴(용출구를 확대하거나 심도를 증가하는 것)인 경우 증굴설계도서
수수료
신규굴착 : 공당 6만원
증굴: 공당 3만원
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.12.13
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