[별지 제3호서식]
(앞쪽)
손실보상청구서
처리기간
10일
청구인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④손실발생연월일
⑤손실 발생 장소
⑥손실의 내용
⑦보상요구액
습지보전법 제20조 및 동법시행령 제16조제1항의 규정에 의하여 위 손실보상을 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
환경부장관 또는 해양수산부장관 귀하
구비서류
손실에 관한 증빙서류 1부
수수료
없음
51316-12111민
’99. 7. 8. 승인
210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡(재활용문))
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2007.12.13
2페이지
