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자동차배출가스변경인증신청서
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[별지 제43호서식]
(앞쪽)
인증번호
자동차배출가스변경인증신청서
처리기간
20일(배출가스 시험기간 제외)
제호
신청인
①상호(사업장명칭)
②성명(대표자)
③주민등록번호
④차종
⑤주소
(전화번호 :)
⑥ 사업장소재지
(전화번호 :)
⑦ 당초 인증차에 대한 변경사항
항목
변경전자동차
변경후자동차
⑧ 변경사유
대기환경보전법 제32조제2항 및 동법시행규칙 제72조의 규정에 의하여 자동차배출가스변경인증을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
수수료
※ 구비서류
없음
1. 동일차종임을 확인할 수 있는 서류 1부
2. 자동차제원명세서 1부
3. 변경하고자 하는 인증내용에 대한 설명서 1부
4. 인증내용 변경전·후의 배출가스변화에 대한 검토서 1부
210mm x 297mm
(신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
