[별지 제10호 서식]
진료비(약제비) 납입 확인서
환자성명
주민등록번호
진료조제일자
(진료기간)
구분
(입원,외래)
진료비(약제비) 내역
소득공제
대상액
총액
보험자 부담액
환자 부담액
계
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
년월일
※이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
주: 소득세법시행령 제110조제2항에 따라 환자부담액중 미용성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 소득공제 대상액에 포함되지 않습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡)
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2008.01.23
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