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정부자료입니다.
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노후복지서비스 지원신청서
인적사항
대상구분
보훈번호
성별
남, 여
성명
생년월일
(만세)
주소
연락처
전화 : 핸드폰 :
* 비상시 연락처 : (성명 :, 관계 :)
가족사항
성명
관계
연령
거주지
직업
연락처
동거여부
종교
□ 개신교 □ 천주교 □ 불교 □ 무교 □ 기타( )
취미
특기
최종학교
□ 중졸이하 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대학교졸 □ 대학원졸 이상
생활실태
소득실태
□ 보훈급여급(월 만원) □ 연금(월 만원)
□ 보조금 기타(월 만원)
주거실태
□ 자가( 만원) □ 전세( 만원)
□ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 기타( )
자가용유무
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| 출처:국가보훈처 |
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2011.03.24
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