<붙임양식>
시설공사준공실적증명서
(PQ심사기준 별표2의 1.시공경험평가 ‘가’목 관련)
Ⅰ. 일반적인 사항
1)공사명
2)발주기관
(발주자)
1-1)
공사위치
3)시공자
(대표)
3-1)회사명
3-2)등록번호
3-3)대표자
3-4)영업소재지
3-5)전화번호
4)계약 및 준공
(장기계속 또는
계속비 공사는
총공사 기준
작성)
4) 총공사기준
4) 년차(금차) 공사기준
4-1)
계약일자
4-4)공사금액
(준공＋관급)
4-1)
계약일자
4-4)공사금액
(준공＋관급)
4-2)
착공일자
4-5)
준공금액
4-2)
착공일자
4-5)
준공금액
4-3)
준공일자
4-6)
관급금액
4-3)
준공일자
4-6)
관급금액
5)
공사
성질
건설공사
신규공사( ), 확장공사( ), 개보수공사( ) ※해당란에 ○표
전기,통신
설치(신설, 증설, 이설, 개설)공사, 보수공사( ) ※해당란에 ○표
6)공동도급여부
공동이행방식( ), 분담이행방식( ), 단독도급( ) ※해당란에 ○표
7)실적의 종류
개념설계( ), 기본설계( ), 실시설계( ), 시공( ), 감리( ), 품질,공사관리( ),
시운전( ), 기자재제작설치( ), 기자재설치( ), 기타( ) ※해당란에 ○표
Ⅱ.시공실적의 내용
＊ 공동수급체 구성원별로 구분 작성
구분
시공자 (대표)
시공자
시공자
1) 회사명
2) 대표
(인)
(인)
(인)
3) 공사금액
지분율: %
지분율: %
지분율: %
3-1)준공금액
3-2)관급금액
4) 전체공사
시공규모
: 구체적인
시공물량
표시
※ 구체적으로 공사내용을 기재 |
2008.02.13
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