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약제비계산서·영수증
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국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제11호서식]<개정 2005.10.11>
약제비계산서·영수증
영수증번호(연월-일련번호)
환자성명
조제일자
투약일수
야간(공휴일)조제 야간[ ] 공휴일[ ]
항목
금액
약제비총액(①+②+③)
[]
본인부담금①
[]
보험자부담금②
[]
비급여 및 전액본인부담③
[]
총수납금액(①+③)
카드
[]
현금영수증
[]
현금
[]
합계
[]
현금영수증( )
신분확인번호
[]
현금승인번호
[]
사업자등록번호
* 요양기관 임의활용공간
사업장 소재지
[]
[]
상호
[]
[]
성명 (서명 또는 인)
년월일
※이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 또는 「조세특례제한법」에 의한 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다.
※이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr
105mm×148mm(보존용지(2종) 70g/㎡) |
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2008.02.14
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