설문지
이름:() 주소:()
두피 : 상처(scar)가 있는가
머리에 종기나 심한 염증이 있었다 () 없었다 ()
피부가 부드러운가 () 딱딱한가 ()
기름기가 적당한가 () 많은가 ()
가려운가 () 가렵지 않은가 ()
비듬이 많은가 () 없는가 ()
뾰루지(종기)가 자주 나는가 () 없는가 ()
피부색은 (적, 백, 아이비 )
머릿털 : 숫자가 줄어드는 느낌인가 () 아닌가 ()
모발의 윤기는 있는가 () 없는가 ()
모발이 가늘어지고 힘이 없어지는가 () 아닌가 ()
원래 모발이 억센가 () 가는 편이다 ()
염색한 경험이 있는가 () 없는가 ()
파마를 자주 하는가 () 별로인가 ()
모발의 색이 변하는가 () 아닌가 ()
세제는 무얼 쓰는가 ()
머리털 굵기 (A, B, C) 빈도 (A, B, C)힘(A, B, C) 인장력 (A, B, C)
체질 : 친가나 외가, 이모댁에 대머리인 분이 계신가 () 안계신가 ()
몸과 머리에 열과 땀이 많은가 () 그렇지 않은가 ()
생각하기에 무슨 체질 같은가 ()
가족중에 원형탈모증이나 알러지성 피부질환을 경험한 사람이 있는가 ()
환경 : 최근 스트레스가 많고 깊어졌는가 () 아닌가 ()
공장주위에 사는가 () 주변환경이 깨끗한가 ()
작업장 환경은 어떤가 ()
컴퓨터를 하루 평균 몇시간씩 하나 () 시간
심리 : 술담배를 즐기는가 () 그렇지 않은가 ()
마약 경험이 있는가 () 없는가 ()
괜히 불안한가 () 아닌가 ()
걱정되는 일은 있는가 () 오래 됐는가 ()
하루 물 섭취량 ( )컵 정도
병력 : 오래된 병이 있는가 () 없는가 ()
오랫동안 습관적으로 복용하는 약이 있는가 () 없는가 ()
꾸준히 비타민(Vitamin)을 복용하는가 () 아닌가 ()
최근 보양식품을 먹었는가 () 아닌가 ()
암백혈병소모성질환 등의 경험이 있는가 () 없는가 ()
요즘 설사를 자주하는가 () 아닌가 ( ) |
2008.03.07
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