손해배상합의서
(피해자)
성명:
주소:
20 년월일도시(군) 동 번지 에서 발생된 ( )사고로 위 피해자가 (사망부상)한 것에 대하여 아래의 갑과 을은 상호 공정하고 자유로운 입장에서 다음과 같이 합의하고 이를 증명하기 위하여 본 합의서 2부를 작성, 서명날인 후 각각 1부씩 보관한다.
(합의내용)
을은 갑에게 위 사고에 대한 손해배상금(치료비, 장례비 및 위자료 포함)으로
일금 원(￦ )을 지급하고, 갑은 을을 상대로 일체의
민 형사상의 청구권을 포기하고 소송을 제기하지 아니하기로 한다.
20 년월일
(갑)
1. 성명:(한자)
주소:
2. 성명:
주소:
3. 성명:
주소:
위은 무능력자이므로 법정대리인 가 대리함.
법정대리인성명 :
주소:
(을)
회사
대리인 : |
2008.03.11
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