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노령수당지급신청서
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[별지 제5호 서식]
노령수당지급신청서
처리기간
10 일
신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화 :)
주거상황
□ 자가 □ 전세 □ 월세
부양여부
□ 독거 □ 가족동거
재산상황
부동산
만원
동산
만원
월평균소득
원
현행보호내용
생활보호(거택보호자활보호시설보호). 기타( )
노인복지법 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 노령수당의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류 : 노령수당 지급대상자임을 증명하는 서류 1부
수수료
없음
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노령수당지급대상자 결정통지서
성명: (주민등록번호 :)
주소:
귀하를 노령수당지급대상자로 결정하였음을 통지합니다.
년월일
시장군수구청장
31313-13511민 210mm×297mm
94.6.15승인 (신문용지54g/㎡) |
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2008.03.15
1페이지
