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안전관리자의선임해임퇴직신고서
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①〔별지 제17호 서식〕
②안전관리자의
□선임
□해임
□퇴직
신고서
처리기간
즉시
신고인
①상호(명칭)
② 성명(대표자)
③주민등록번호
④ 사무소소재지
(전화번호 :)
⑤ 사업소소재지
선임 해임 퇴직내역
구분
성명
자격
자격증번호
선임(예정)
해임(퇴직)
연월일
취업동의(인)
⑥ 안전관리
총괄자
선임
해임(퇴직)
⑦ 안전관리
부총괄자
선임
해임(퇴직)
⑧ 안전관리
책임자
선임
해임(퇴직)
⑨안전
관리원
선임
해임(퇴직)
고압가스안전관리법 제15조제1항(액화석유가스의 안전사업관리법 제14조제2항도시가스사업법 제29조제1항)의 규정에 의하여 안전관리자를 선임해임(퇴직)하였음을 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
구청장귀하
※ 구비서류 : 자격증 사본 1부
수수료
없음
29292-08011민 210㎜×297㎜
96.1.30개정 (신문용지54g/㎡) |
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2008.03.15
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