[별지 제16호의2서식]
(앞 쪽)
※접수
. . .
□ 잔여퇴직급여
□ 잔여퇴직수당
청 구 서
처리기간
7 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
① 퇴직당시
연금취급 기 관 명
(기관기호)
② 퇴직당시 직급‧호봉
(기여금기호)
□□□□□□
□□□□□□
③ 성 명
④주민등록번호
-
⑤ 주 소
□□□-□□□
전화번호
( ) -
⑥퇴직연월일
. . .
⑦ 청구사유 확 정 일
. . .
⑧ 청구사유
□
1. 불기소 처분
2. 금고이상의 형을 받지 아니하기로 확정
3. 금고이상의 형의 선고유예판결을 받고 그 유예기간 경과
⑨ 급여수령
금융기관
은행
⑩ 계좌번호
※ □□
공무원연금법시행령 제55조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
청구인 (서명 또는 인)
공무원연금관리공단 이사장 귀하
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2011.03.10
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