[별지 제5호서식]
(앞쪽)
※접수
...
공무상요양기간연장승인신청서
처리기간
12 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④ 직급‧호봉
(기여금기호)
⑤ 연금취급 기관명
(기관기호)
□□□□□□
□□□□□□
기승인사항
⑥ 최초요양
승인번호
⑦최초요양
승인연월일
...
⑧ 승인상병명
⑨요양승인기간
(계 일간)
입원
...~...( 일간) ...~...( 일간)
통원
...~...( 일간) ...~...( 일간)
연장사항
⑩ 추가승인
신청상병명
⑪ 연장신청
요양기간
(계 일간)
입원 ...~...( 일간)
통원 ...~...( 일간)
⑫요양
기관명
⑬ 요양기관
소재지
□□□-□□□
⑭ 연장이유
.... |
2011.05.11
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