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산재보험요양비청구서
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〔별지 제27호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일시
년월일시
⑨재해원인 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
⑩해발생 형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐․넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하․비래) 05 무너짐․내려앉음(붕괴․도괴) 06 감김․끼임(협착) 07 감전 08 화재․폭발․파열 09 고온․저온물체 접촉 10 유해화학물질 접촉 11 업무상질병(직업병)
12. 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청구내용
⑪청구구분
□요양비 □개호료 □이송료 □보조기대 □기타
상병부위 및 상병명
※ 뒷면 소견서 참조
⑫기간
...~...( )일간 〔입원 (일), 통원 (일)〕
⑬산출내역(별지사용가능)
⑭청구액
원
⑮ 수령희망은행 및 계좌번호
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업의 명칭 ☎
소재지
사업주(
.... |
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2011.05.11
3페이지
