[별지 제1호서식]
(앞쪽)
산업재해조사표
재해자명 : 주민등록번호 :
산재성립번호 :사업장명:
※ 업종이 건설업이 아닌 경우에는 5번부터 기재
하십시오(건설업인 경우에만 1번부터 기재)
1. 재해자 소속사업장 : 도급업체□, 1차 수급
업체□, 2차이상 수급업체□, 기타□
2. 공사종류 :
3. 진행중인 단위공종 :
4. 전체공사 공정률(진행정도) :%
5. 재해자 직종 : 직위 :
6. 동종업무 근속기간 (과거 타 회사부터 현직 경력
까지 합하여 기재) :년 개월
7. 재해발생시간이 재해당일 작업예정시간에서
: 작업시작전□, 작업시간내□, 작업종료후□,
식사시간□, 휴식시간□, 출장․이동중□, 기타□
재해발생일 :년월일시분
8. 재해자 고용형태 : 상시근로자□, 일용․임시□, 시간제(파트타임)□, 가족․무보수□, 기타□
9. 재해당일 재해자 근무형태 : 정상근무□, 2교대․격일□, 3교대□, 시간외․야근․연장□, 휴일□, 기타□
10. 재해발생장소가 단독작업장소인가 :예□, 아니오□ 11. 재해발생 목격자 :유□,무□, 기타□
12. 재해발생시점에서 재해자의 근무작업공정 :
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2011.05.11
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