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의료보험증발급신청서
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결
재
담당자
팀장
부장
지사장
전결
의료보험증발급신청서
일련번호
처리기간
즉시
지역 피보험자 □
세대전체□
①
세대일부□
피보험자 단독 □
④ 피보험자,피부양자 동시 □
피부양자 단독 □
공무원 및 교직원 피보험자 □
거주지역
②의료보험증번호
기
관
⑤기호
③주소
우편번호( -)
⑥명칭
세대주
공무원․교직원피보험자
전화번호( ) 휴대전화번호( )
⑦ 단위기관기호
세대주
공․교
피보험자
⑨성명
⑩주민등록번호
⑪피보험자
여부
⑫취득일
⑬군번
(순번)
⑭장애인
⑮외국인
국적
종별부호
등급
등록일
⑧ 단위기관명
-피
보험자
비
피보험자
부모와의 관계
지공
무
역원
․
피교
직
보원
피
험부
양
자자
관계
주민등록번호
취득
(변경)일
취득
(변경) 사유
장애인․국가유공자
외국인국적
취득요건
원격코드
성명
부호
부호
종별부호
등급
등록일
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.... |
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2011.05.11
3페이지
