Ⅰ. 간호기록 작성법
⑴ 간호를 실시하기 전 제공된 간호를 기록하기전에 다른 동료의 기록을 읽는다.
⑵ 모든 기록지 첫단에 날짜와 시간을 적어야 하며 이는 법적 측면 뿐 아니라 간호의 안전성 확복를 위한 측면에서도 필수적이다. 날짜 표기는 년, 월, 일 두자리씩 표기하며 한 장의 서식지에 연도 표기가 반복될 경우 다음 기록에서 생략될수 있다. 오전, 오후가 혼돈되지 않도록 am, pm을 사용한다.
⑶ 환자의 기본 인적 정보인 병록번호, 성명, 주민등록 번호 등을 모든 기록지 좌측상단에 표기한다.
⑷ 환자의 행위를 기술하고 필요한 경우 환자가 말한 것을 인용한다.
⑸ 환자에게 발생된 일과 제공된 간호를 정확하게 기록한다.
⑹ 가능한 한글 및 한자로 기록하고 부득이한 경우 영문으로 한다.
⑺ 모든 기록은 변하지 않고 마이크로 필름으로 복제할 때 선명하게 하기위해 검정색 볼펜(필요시 적색 볼펜)을 사용하고 기관에 따라 야간 근무시 적색 볼펜을 사용하여 기록하기도 한다. 연필은 사용하지 않는다.
⑻ 기록 참여자는 환자치료의 공적 기록이므로 치료나 간호에 참여한 간호사는 제한한다. 또한 교육과 연구를 목적으로 앞으로 의료요원이될 학생에게는 기록 열람을 허용하기로 한다.
⑼ 승인된 약어와 기호를 사용한다.
⑽ 모든 기록 후에는 내용을 작성한 간호사의 서명이 있어야 하며 서명시는 full name으로 기록한다.
⑾ 장이 바뀌면 날짜, 시간 뒤에 “계속”(to be continued)라고 표기한다.
⑿ 의무기록지의 환자명과 환자번호를 확인하기 전에는 기록을 하지 않는다.
⒀ 간호나 처치를 시행하기 전에 미리 기록하지 않는다.
⒁ 다른 사람 대신 기록이나 서명을 시행하지 않는다.
⒂ 다른 사람의 요청으로 기록 내용을 변경하지 않는다.
(16) 부정확 또는 누락으로 인한 실수, 사고를 숨기지 않는다.
Ⅱ. 간호 행위별 간호기록
⑴ 투약기록
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2012.02.29
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