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SOAP노트에 관해서
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SOAP노트에 관해서
SOAP노트란
대부분의 치료사가 접하게 되는 가장 포관적인 기록화의 형식.
4개로 분류 되지만 분류 전 문제영역 이라고 페이지를 만들어 정보를 넣는 게 바람직.
SOAP노트 작성 목적
1. 개별적인 환자의 관리 위해
2. 환자의 담당 의사, 다른 치료사와 보조치료사가 포함된 다른 보건 전문가와의 의사소통 방법. 개개의 보건관리 전문가에 의해 제공되는 서비스 사이의 일관성 제공. 부재중인 치료사를 대신해 환자 관리할 치료사를 위해.
3. 국민의료보장 감열자와 보험회사 대리인과 같은 의료보험공단은 치료노트에 근거하여 보상에 대한 사항 결정. 결정사항은 노트의 타당성과 완벽성에 의해 크게 영향 받음
4. 환자가 퇴원해도 되는지에 대한 결정도 어느정도 좌우
5. 소프노트 이용은 치료사가 환자관리에 포함된 사고 과정을 체계화 하는데 도움. 문제 해결에 체계화 된 방법을 생각 함으로 써 환자관리에 대한 결정을 더 잘 할 수 있다.
6. 환자에 대해 질적인 관리가 일어나는지 나타내기 위해 특정 기준. 한정된 기간내에 관리 받은 환자가 미리 설정된 기준에 충족되었는지 알기 위해
7. 노트의 자료를 수집하여 환자의 유형이나 제공된 치료의 유형에 대해 결론 유추 가능
SOAP 노트 작성 양식
1. 정확성 : 결코 자료를 그릇되게, 과장되게, 날조해서 기록해서는 안된다. SOAP노트는 영구적인 법적 서류 이기 때문. 특히 객관적 정보는 실제의 방법으로 명시되어 정보가 객관적으로 유지되게 한다. 임상 업무 조건에 대한 다른 스텝의 비평이나 불평은 포함되지 않아야 한다.
2. 간결성 : 정보는 간결하게 명시 되어야 하며, 짧고 명료한 문장을 사용해야한다. 장황한 진술은 피한다. “그리고” 로 연결되는 짧은 어구의 연결 피한다. 의학용어와 약어를 사용하여 작성.
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2013.09.03
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