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희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청시 금융거래정보 제공 동의서 작성 서식입니다.
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금융거래정보 제공 동의서
1. 금융거래자(동의자) 인적사항
주소:
(성명:
( 주민등록번호 :
2. 정보제공 금융기관명 : 뒷면 참조
3. 정보제공의 범위와 사용목적
( 정보제공 범위
‐ 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액
( 사용목적 : 희귀·난치성 질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사
4. 정보를 제공받을 기관명 :
5. 동의서 작성년월일 :년월일
6. 동의서의 유효기간 :년월일∼년월일
희귀·난치성 질환자 의료비 지원을 신청함에 있어 금융실명거래 및 비밀보장에관한법률 제4조 및 동법 시행령
제8조의 규정에 의거 본인의 금융거래내용에 대한 정보를 위와 같이 제공할 것을 동의합니다.
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2007.11.23
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