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병사용진단서
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병사용진단서
사진
계
인
병록번호
연번호
1
성명
2
주민등록번호
성별
남여
3
주소
4
직업
5
병명
(발병상해)년월일
6
발병장소
초진년월일
7
발병(상해)의
원인
8
증상및병
(상해)에 대한
소견
9
현재까지의
치료경과
10
현재까지의
일반상태와
운동 능력
11
계속 치료를
요하는 기간
3개월미만( ) 3개월이상( ) 6개월이상( )
1년이상 ()기타( )
12
향후 치료에
대한의견
13
치료후의 심신
장애에 관한
의견
14
병명(5번 란)을
진단한 검사내용
검사항목
검사년월일
위와 같이 진단함.
년월일
병의원주소 :
병의 원명:전화:
의사면허번호 :( )과 전문의 의사성명
※ 진단서는 병역처분에 중요한 자료가 되므로 발급에 정확을 기하여 주시기 바랍니다.
허위진단서를 발급한 사람은 병역법 제91조 규정에 의하여 처벌됩니다.
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2007.11.26
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