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요양급여의뢰서
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〔별지 제4호 서식〕
(앞면)요양급여의뢰서
건강보험증번호(사업장기호)
가입자 또는
세대주
성명
주민등록(관리)번호
환자
성명
주민등록(관리)번호
주소
(전화 :)
상병명
상병분류기호
진료기간
...～...
진료구분
1. 입원 2. 외래
환자상태
및
진료소견
(구체적으로 기술)
(뒷면 계속)
국민 건강 보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 요양 급여를 의뢰합니다.
년월일
요양기관 기호:
소재지:
대표자:
담당의사 성명: (서명 또는 인)
요양기관대표자 귀하
주:1. 이 요양급여의뢰서는 요양급여를 행함에 있어 적절한 요양급여를 위하여 다른 요양 기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부됩니다.
2. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 검사, 투약 등 주요진료내용을 구체적으로기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다.
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2007.11.26
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